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內科clerkship要怎麼approach (2)：寫入院病歷 Admission Note 、接病人 | by Gem Wu 吳懷珏 | Medium

gemwu.medium.com · 17 words · saved by 1 readers

每間醫院，甚至到每位醫生寫病歷 (以下簡稱note) 的習慣都不太一樣，有些寥寥數語卻可抓住要點（可參考陳偉挺醫師文章），有些長篇大論卻也鉅細靡遺地呈現病情全貌。在和信的病歷寫作課程中，陳呈峰老師教我們的是盡可能地全面，深怕有所遺漏而傷害了病人（就變成要報M&M），到了內科，病人數一多，才「由繁入簡」，以和其疾病相關的臨床資訊為主。老師有自己一套病歷寫作的教法，當時我與幾個一起run和信的同學—卷神博嘉、排版大神協霆—一起整理出一份表格，下面會以敘述的方式呈現，也會加入一些成大的經驗： 我們在接病人時的互動，基本上會盡量於入院病歷中呈現，我就把兩個放在一起講。 動作：床調低、關電視音響、燈調亮、拉窗簾、坐病人右邊 之前不小心站到病人左邊，問完全程做完PE覺得摸liver, spleen的部份超不順，出來後老師給feedback說還是站右邊比較好，也給人比較沒有威脅性。 言語：確認病人身份 (兩個資訊以上吻合) → 自我介紹 (姓名、職稱、目的) → 介紹身邊的人 → 詢問病人身邊的人 (親、朋、看護) 詢問 decision maker也是必要的一環，其實也可在這個時候就從詢問病人身邊的人開始，讓病情的討論有更多人提供資訊。另外一點是不要太快預設病人與他身邊人的關係，病房裡也反映著人生中錯綜的連繫。(講得很模糊，總之大家細細體會。) 暖場：可以用問居住地 (同時知道他就醫方不方便、能否回診)、稱讚 (e.g. 女兒很孝順都會來照顧妳)、詢問其希望的稱謂、偏好的語言來拉近關係。 （朋友補充說，他會用輔導的方法問病人對病情的認識（Idea）他們擔心什麼（Concern）以及他們期望治療後的結果（Expectation）break ICE，我覺得這個方法也很值得參考！） 我自己講台語沒什麼問題，只是面對講客語的病人就比較不知怎麼溝通。有位講客家為主的病人來，靈機一動拜託她教我一些客語，像是「會不會痛?」、「哪裡不舒服?」、「吃飯某?」，她很開心，也會很願意講她身體不舒服的狀況。(後來還送我她做的手工藝品客家小布包 <3) 問診：「想了解這次你來住院的原因」、「這次來有什麼不舒服的地方」 之前用「住院原因」來問病人，她直接回答我膽結石，讓我差一點接不下去，只好換問說「有什麼不舒服的地方」。當然，CC盡量別直接寫這種鑑別診斷。 病歷：SSx + (some adjective

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